Actualmente, para el tratamiento de los trastornos psicológicos se recomienda aplicar un modelo escalonado (por pasos). El objetivo principal de este modelo es abordar el tratamiento desde intervenciones más sencillas, accesibles y menos costosas (llamadas “de baja intensidad”) hasta las más complejas (“de alta intensidad”), dependiendo del nivel de gravedad del trastorno y de la evolución de los síntomas. En personas con niveles leves o moderados de síntomas se comenzaría con intervenciones más sencillas y, si estas no producen mejoría tras un tiempo determinado, se pasaría a otra intervención más compleja, pero, en personas con síntomas graves se aplicarían desde el inicio tratamientos de alta intensidad.

Las intervenciones de baja intensidad están dirigidas a entender qué nos pasa y cómomanejarlo en el día a día. Incluyen:

• Información clara sobre qué es el TAG.
• Consejos para manejar los síntomas y su afectación en la vida diaria.
• Aprender hábitos de vida saludables (sueño, ejercicio, alimentación) y estrategias de afrontamiento a través de folletos, libros, material audiovisual, etc.
• Programas de autoayuda.

Los dos tipos de tratamiento de “alta intensidad” para cuando la ansiedad es más fuerte o persistente son la medicación y la terapia psicológica:

• La medicación actúa sobre unas sustancias químicas del cerebro llamadas neurotransmisores (como la serotonina o la noradrenalina), que influyen en la aparición de la ansiedad y sugravedad.
• La terapia psicológica es aplicada por psicólogos o psiquiatras. En ella se aprenden estrategias para identificar las preocupaciones y los pensamientos que aumentan la ansiedad, y para manejarlos de una forma más útil. También ayuda a desarrollar habilidades para afrontar mejor las situaciones que generan ansiedad.

El siguiente cuadro muestra los pasos del modelo escalonado en el caso del TAG:

**Para información destinada a familiares o cuidadores de una persona con TAG, puede consultar el siguiente apartado de PyDeSalud: “información para familiares o allegados”: ¿Cómo ayudar?

Si aún no ha recibido ningún tratamiento para su ansiedad, consulte a un profesional sanitario (médico, psicólogo…) cuál podría ser la mejor opción para usted en este momento.

Dependiendo de su nivel de ansiedad y de los tratamientos recibidos, puede ser más fácil o difícil elegir e iniciar un tratamiento. Si usted ha recibido algún tratamiento previamente (farmacológico, psicológico o combinado), podría ser más fácil aceptar la necesidad de iniciar o continuar con un tratamiento recomendado para usted.

¿Cómo sabemos si un tratamiento funciona?

Para saber si un tratamiento para la ansiedad (TAG) está funcionando, los profesionales se fijan en dos conceptos clave:

• La mejoría (Respuesta): Se dice que hay respuesta cuando la persona se siente notablemente mejor, aunque el trastorno no haya desaparecido del todo. En los estudios científicos generalmente se considera que hay respuesta cuando la puntuación de la persona en una evaluación por parte del profesional se reduce a la mitad o más.
• La recuperación (Remisión): Es el objetivo final. Ocurre cuando los síntomas desaparecen o son tan bajos que ya no se considera que la persona tenga el trastorno.

¿Podemos confiar en lo que dicen los estudios científicos sobre los tratamientos médicos?

La CALIDAD DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA nos indica cuánta confianza podemos tener sobre en los resultados de los estudios. Nos ayuda a saber si los estudios muestran realmente cómo funciona un tratamiento o si los resultados podrían estar influidos por errores o limitaciones en la investigación.

La calidad de la evidencia suele clasificarse en cuatro niveles:

• Alta: Tenemos mucha confianza en los resultados. Es muy probable que el efecto real deltratamiento sea el que muestran los estudios. Es poco probable que nuevos estudios cambienestas conclusiones.
• Moderada: Tenemos bastante confianza en los resultados. Creemos que el efecto del tratamiento es parecido al que muestran los estudios, pero nuevas investigaciones podrían cambiar o matizar lo que sabemos actualmente.
• Baja: Nuestra confianza en los resultados es limitada. El efecto del tratamiento podría ser diferente al que muestran los estudios actuales. Es probable que nuevos estudios cambien lo que sabemos.
• Muy baja: Tenemos poca confianza en los resultados.

RECUERDE: si un tratamiento tiene evidencia de baja calidad, ESO NO QUIERE DECIR QUE NO SEA EFICAZ, SINO QUE SON NECESARIOS MÁS ESTUDIOS PARA PODER AFIRMARLO CON SEGURIDAD.

En el pasado, los medicamentos más usados para tratar el TAG eran las benzodiacepinas, también conocidos como “ansiolíticos”. Sin embargo, actualmente no se recomiendan en general debido a su riesgo de dependencia (adicción) y sus efectos secundarios. Tan solo se recomiendan en casos de crisis grave y durante un tiempo no superior a 4 semanas.

En la actualidad, los medicamentos recomendados para el TAG son los fármacos antidepresivos. Aunque, como su nombre indica, originalmente se desarrollaron para tratar los trastornos depresivos, la investigación ha demostrado que también son efectivos para tratar el TAG, con menos efectos adversos que las benzodiacepinas y sin desarrollar dependencia.

Existen distintas clases de fármacos antidepresivos, según su mecanismo de acción en el cerebro. Los más estudiados son:

• Los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS), como la sertralina, paroxetina o el escitalopram.
• Los Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina (IRSN), como la duloxetina o la venlafaxina.
• Otros tipos de antidepresivos, como la vilazodona, vortioxentina o la agomelatina.

Por último, existen otros medicamentos distintos de los antidepresivos que también han mostrado efectividad en el tratamiento del TAG, como la pregabalina y la quetiapina.

Consideraciones generales sobre el uso de fármacos para el TAG

• La primera clase de fármacos recomendada son los ISRS, en casos graves, o en casos de gravedad moderada que no han respondido a tratamientos de menor intensidad (por ejemplo, educación sobre el TAG, su automanejo y estilos de vida saludable).
• No hay suficiente evidencia para recomendar un tipo de ISRS concreto frente a los demás (sertralina, paroxetina, etc.). Por tanto, la elección debe hacerse en un proceso de comunicación abierta y toma de decisiones compartida entre la persona y su médico, basándose en los posibles efectos adversos y la probabilidad de mejoría.
• A la hora de indicar el fármaco debe considerarse la edad, los efectos secundarios, la posibilidad de embarazo, el tratamiento previo recibido, la existencia de otras enfermedades físicas y/o mentales, el posible riesgo de sobredosis ocasional, las posibles interacciones con otros medicamentos que se estén recibiendo, o el consumo de drogas.
• Si no se produce una mejoría relevante tras 4-6 semanas, debe plantearse el cambio a otro ISRS u otro antidepresivo, siempre mediante un proceso de decisiones compartidas y en función de las características y preferencias de la persona.

¿Cuánto dura el tratamiento?

En general, el tratimiento se divide en tres fases:

1. Fase Inicial: Suele durar de 4 a 12 semanas. Tiempo en el que se suele alcanzar el efecto máximo de la dosis pautada.
2. Fase de Mantenimiento: Se recomienda mantener la medicación durante un mínimo de 6 a 12 meses después de haber alcanzado la remisión, para minimizar la probabilidad de recaída.
3. Fase de Retirada (desescalada): Suele durar de 2 a 4 meses. La retirada debe ser lenta y gradual para evitar el síndrome de discontinuación (mareos, irritabilidad, sensación de "descargas eléctricas")

Dentro de estas pautas generales, los plazos pueden variar según la evolución de los síntomas de cada persona.

¿Cuál es la eficacia de los medicamentos para el TAG?

En la tabla se muestra un resumen de los resultados de los estudios científicos que han evaluado la efectividad de los medicamentos para el TAG. La tabla muestra el porcentaje de personas que responden y que remiten con cada fármaco. También muestra la diferencia de este porcentaje en comparación con tomar un placebo (es decir, una pastilla sin medicamento).

Cuando los ISRS se consideran conjuntamente (escitalopram, sertralina, paroxetina), existe evidencia de alta calidad a favor de su eficacia: en promedio, 61 personas de cada 100 responden al tratamiento, y 37 de cada 100 ya no presentan el trastorno al finalizar el tratamiento.

Lo mismo ocurre con los IRSN (duloxetina, venlafaxina), con valores similares (57 de cada 100 responden y 35 de cada 100 remiten del trastorno).

El resto de fármacos muestran en general porcentajes de respuesta y remisión cercanos a los anteriores, aunque la calidad de la evidencia solo es alta en el caso de la quetiapina. La vortioxentina ofrece los resultados más modestos, mientras que la vilazodona ofrece la tasa de remisión más alta (49 de cada 100 personas).

RECUERDE: ESTOS RESULTADOS SON PROMEDIOS OBTENIDOS CON MUCHAS PERSONAS, POR LO QUE INDICAN LA PROBABILIDAD GENERAL DE QUE EL FÁRMACO RESULTE EFICAZ. PERO EN EL CASO DE UNA PERSONA CONCRETA CON TAG, NO ES POSIBLE SABER DE ANTEMANO SI UN FÁRMACO VA A FUNCIONAR O CUAL DE ELLOS SERÁ MEJOR.

¿Cuáles son los efectos secundarios de la medicación para el TAG?

Como todos los medicamentos, los fármacos para el TAG pueden producir algunas molestias (efectos secundarios), aunque en general estos no son graves y suelen desaparecen por completo cuando se deja de tomar el medicamento.

Los ISRS pueden producir molestias en el estómago (náuseas, diarrea o estreñimiento), cambios en el deseo sexual (puede que disminuyan las ganas o que se tarde más tiempo en alcanzar el orgasmo), cambios en el sueño (sentir más sueño durante el día o tener alguna dificultad para dormir por la noche o sentir sueño durante el día), ligero aumento de peso o un aumento temporal de la ansiedad al inicio del tratamiento.

Los IRSN pueden producir los mismos efectos que los ISRS pero, debido a su forma de actuar, también pueden producir sequedad en la boca, más sudor de lo habitual, aumento de la presión arterial (por eso hay que revisarla de vez en cuando), mareos y dolor de cabeza (frecuentes al inicio del tratamiento).

La agomelatina puede producir dolor de cabeza, mareos, somnolencia, dificultad para dormir, náuseas, diarrea, estreñimiento, dolor abdominal superior, sudoración excesiva, dolor de espalda o fatiga. De forma muy poco frecuente (1 persona de cada 1000 o menos) puede producir problemas graves de hígado.

La vilazodona muestra más efectos en el estómago que otros antidepresivos, aunque, al igual que la agomelatina, podría producir menos efectos de tipo sexual que los ISRS e IRSN. También puede producir mareos, insomnio, fatiga o somnolencia.

El efecto secundario más común de la vortioxetina son las náuseas (suelen ser leves a moderadas y aparecen principalmente en las primeras dos semanas). También puede producir diarrea, estreñimiento, vómitos, mareos, prurito (picor generalizado), sueños anormales y sofocos.

Los efectos secundarios más comunes de la pregabalina son mareos, aumento del apetito y del peso, euforia, confusión, irritabilidad, visión borrosa, sequedad de boca, estreñimiento, fatiga o hinchazón de manos o pies. De forma poco frecuente podría producir ver/escuchar cosas que no son reales (alucinaciones), ataques de pánico, inquietud, entumecimiento, palpitaciones (taquicardia) o problemas de memoria, y, en casos muy raros, bajada de las defensas, cambios en el ritmo del corazón o problemas en el funcionamiento del riñón.

La quetiapina produce de forma frecuente somnolencia extrema y sedación, mareos, dolor de cabeza, sequedad de boca, aumento de peso, aumento del apetito, taquicardia, hipotensión ortostática (mareo al levantarse rápido), estreñimiento, visión borrosa y debilidad. De forma poco frecuente puede producir movimientos musculares que no puedes controlar, desmayo, sensación de nariz tapada (como de resfriado) y alteraciones en los niveles de azúcar o de grasas (colesterol) en la sangre.

El TAG también puede ser tratado eficazmente mediante la terapia psicológica. No existe un solo tipo de terapia, sino que hay diferentes enfoques, todos ellos aplican distintas técnicas y ejercicios para que la persona logre modificar su forma de pensar, sentir y actuar, de modo que pueda controlar, reducir o eliminar los síntomas del trastorno. La terapia que más se ha estudiado y que ha demostrado mejores resultados hasta ahora es la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC).

¿En qué consiste la TCC?

La TCC entrena al paciente en identificar, cuestionar y cambiar los pensamientos y comportamientos que mantienen la ansiedad y la preocupación. Parte de una idea clave: no es lo que nos pasa lo que nos genera ansiedad, sino cómo interpretamos lo que nos pasa. Los pasos principales del entrenamiento son los siguientes:

1. Entender la ansiedad: El primer paso es entender qué nos sucede. Se explica que la preocupación es un mecanismo de defensa "descalibrado" y que los síntomas físicos (palpitaciones, tensión) no son peligrosos, sino una respuesta de activación del cuerpo preparándose para reaccionar.
2. Cambiar el chip (Pensamientos): Quienes tienen TAG suele ponerse en lo peor (pensamiento catastrofista), por lo que se realiza un entrenamiento para detectar esos pensamientos automáticos y a cuestionarlos para que no te dominen.
3. Aprender a vivir con la duda: El objetivo no es asegurar que "todo saldrá bien", porque nadie puede saber el futuro, sino aprender a aceptar que no tenemos el control total y que podemos estar bien, aunque no sepamos qué va a pasar
4. Relajar el cuerpo: Se enseñan técnicas sencillas, como formas de respirar o de relajar los músculos, para reducir la activación física del cuerpo, permitiendo que la mente pueda pensar con más claridad.
5. Ponerse a prueba (Ejercicios prácticos): Se trata de hacer pequeñas pruebas en la vida real para comprobar que las cosas terribles que uno imagina no suelen ocurrir o que, si ocurren, se es capaz de manejarlas mejor de lo uno pensaba.

¿Cuánto dura la terapia?

La TCC suele durar entre 12 y 20 sesiones semanales de una duración entre 45 y 60 minutos. En función de la evolución de la persona, el número de sesiones podrá variar. Una vez alcanzada la remisión del TAG, se recomiendan sesiones más espaciadas de refuerzo para minimizar la probabilidad de recaídas.

Si durante las 4-6 primeras semanas no se produce una mejoría o se produce un empeoramiento, es recomendable discutir con el profesional la posibilidad de recibir otro tipo de terapia psicológica, medicación o ambas.

¿Cuál es el formato de la terapia?

Tradicionalmente, la TCC se ha llevado a cabo de forma presencial (cara a cara), principalmente de manera individual, aunque también puede funcionar en formato grupal. Posteriormente, con el auge de las tecnologías de la información y la comunicación, se ha difundido el uso de internet para la aplicación de la TCC. Esto puede hacerse mediante consultas virtuales, es decir, hacer la terapia como si fuera presencial, pero por videoconferencia. Pero existe otra variante que ha sido la más estudiada, los programas digitales interactivos de TCC. Se trata de programas que la persona se autoaplica en casa, y que ofrecen la misma educación y enseñan las mismas técnicas psicológicas que en la terapia presencial. Estos programas también incluyen videoconferencias con el terapeuta, pero estas consultas están dirigidas a reforzar lo que la persona ya ha aprendido y practicado, más que a aplicar la terapia en sí misma. En esta herramienta, cuando hablamos de TCC por internet, nos referimos a este tipo de programas autoaplicados con supervisión del profesional.

Hacer la TCC por vía telefónica es la opción que menos se ha estudiado, pero también puede ofrecer resultados positivos.

¿Cuál es la efectividad de la TCC en el tratamiento del TAG?

Cuando se combinan los estudios realizados con los distintos formatos (aunque los más estudiados han sido el individual presencial y por Internet), los resultados muestran que entre 28 y 46 personas de cada 100 responden al tratamiento.

En cuanto a la remisión, entre 35 y 70 de cada 100 personas ya no presentan el trastorno al final del tratamiento.

En ambos casos, la calidad de esta evidencia es moderada.

LA EVIDENCIA DISPONIBLE NO PERMITE ESTABLECER CONCLUSIONES FIRMES SOBRE QUÉ TIPO DE FORMATO (INDIVIDUAL/GRUPAL, PRESENCIAL/TELEFÓNICA/POR INTERNET) OBTIENE MEJORES RESULTADOS, POR LO QUE ESTA DECISIÓN DEPENDERÁ DE LAS PREFERENCIAS DE LA PERSONA Y LA DISPONIBILIDAD DE LOS DISTINTOS FORMATOS.

¿Cuáles son los efectos adversos de la TCC?

La TCC, como el resto de las terapias psicológicas, es una técnica segura si se aplica por profesionales cualificados. No es esperable que ocurra ningún efecto adverso.

Otras terapias psicológicas

Aunque la TCC es la terapia más estudiada y usada, existen otros tipos de terapias psicológicas que también pueden ser efectivas en el tratamiento del TAG, como la terapia de relajación (aunque esta habitualmente se incluye en la TCC), la terapia de aceptación y compromiso o la terapia meta-cognitiva, que no se describen en detalle en esta herramienta. Estas terapias difieren entre sí en los procesos psicológicos, emocionales y conductuales que se pretenden entrenar y modificar, pero todas implican la realización de tareas y ejercicios psicológicos fuera de la consulta, y también permiten su aplicación por internet.

La decisión de recibir medicación o terapia psicológica para el TAG puede resultar fácil para unas personas, pero no para otras, en función de distintos factores como su personalidad, sus preferencias y expectativas, su nivel de gravedad, etc. La evidencia científica indica que ambos tipos de tratamientos pueden ser eficaces para tratar el TAG, pero no permite concluir con seguridad qué fármaco o qué tipo de terapia será más adecuada para cada persona en particular, o si la combinación de ambas es lo más adecuado

Por tanto, a la hora de tomar una decisión es importante que usted y su médico mantengan un diálogo abierto sobre los tratamientos disponibles en el sistema sanitario en la actualidad, y cuál o cuáles podrían ser adecuados para usted. Para ello, es importante que reflexione sobre sus preferencias, es decir, sobre lo importante que es para usted:

• La posibilidad de padecer efectos adversos de la medicación que puedan afectar negativamente en su vida.
• Obtener una mejoría de los síntomas sin tener que dedicar parte de su tiempo a ello, haciendo terapia o las tareas entre consultas que esta requiere
• Obtener una mejoría de los síntomas sin tener que contar su situación personal o sus problemas vitales en detalle.
• Hacer psicoterapia de forma individual, a solas con el profesional, o junto a otras personas con TAG, de modo que también pueda conocer la experiencia de otras personas, como en la terapia de grupo.
• La necesidad de recibir un tratamiento que implique una interacción personal y apoyo emocional.
• Aprender técnicas psicológicas para controlar los síntomas del TAG.
• El tener que desplazarse cada semana para asistir a consulta psicológica, en el caso del formato presencial.
• Otras implicaciones de recibir un tratamiento u otro que sean importantes para usted o sus seres queridos.